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膝关节前交叉韧带的损伤

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      膝关节腔内有两条重要的韧带,前交叉韧带和后交叉韧带,是膝关节运动时的重要稳定结构。
      前交叉韧带损伤在运动损伤中较多见。可单独损伤,也可与侧副韧带和半月板同时损伤,即联合损伤。前交叉韧带临床工作中较易漏诊,经常是在半月板手术中或已出现明显膝关节不稳时才被发现,此时多伴有关节软骨损伤,肌肉明显萎缩,手术重建后,效果仍不能十分满意,因此,早期诊断并及时修补特别重要。
      广西群众运动基础比较广泛,每年有很多的患者在运动时造成膝关节损伤,但整个柳州目前行前交叉韧带重建手术的患者每年不到50例。这主要是柳州乃至整个广西运动医学发展较晚。传统的大骨科医生缺乏相应的理论知识,部分患者和医生的认识误区造成延误:当关节扭伤后,如果X线片没有显示骨折,患者和医生会诊为没有问题,就以“软组织损伤”诊断。常用“伤筋动骨一百天”这句话安慰,回家做些冷敷、贴膏药、敷中药,或服用一些伤药,待肿胀消退后,就当万事大吉。没有意识到关节扭伤肿胀的实质是严重的关节内韧带断裂或骨软骨损伤出血,而这些损伤不会自行愈合,常在1-2年后症状加重才来就诊,疏忽了病情,延误了治疗,进一步加重了软骨或半月板的损伤。治疗起来更加困难。术后疗效也不如早期手术。
 
诊断
      1.  病史  急性前交叉韧带断裂都有外伤史,多为膝内翻或外翻扭伤,也可是过伸损伤屈曲位支撑伤受伤。伤时可有组织撕裂感,随即产生疼痛及关节不稳,不能完成正在进行的动作和走动,继而关节出血肿胀,肌肉的保护性痉挛,拒绝任何搬动或活动。
      前交叉韧带损伤有特殊症状:伤者的主诉和损伤史十分重要。如果患者有膝关节损伤史中,无论是运动还是交通伤,当X片显示没有骨折时,如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍,这类患者70-80%会有前交叉韧带损伤;即使伤后肿胀消退了,能继续行走或跑步,但患膝关节出现反复扭伤,或不敢变速跑、不敢转弯跑,或不敢参加对抗性运动,或者频繁陟岵陟屺关节“卡”住,前交叉韧带损伤的相对性达到90%.造成误诊的另一重要原因是部分医生过分依赖核磁共振(MR)结果,忽视了基本的体格检查,其实MR诊断交叉韧带损伤的正确率最高也不过95%;另有5%的困难诊断,需要由经验丰富的专科医生来综合判断,对于那些高度怀疑前交叉韧带损伤的患者,即使关节稳定性试验阴性,也不可大意放过。
       2. 辅助检查
      (1)X线检查
单纯X线平片:可发现韧带止点有撕脱骨折或关节内骨软骨骨折,此外外侧关节囊的撕脱骨折(Segond骨折)对于前交叉韧带断裂有诊断价值。
      (2)MRI:对诊断前交叉韧带断裂非常有价值。朱峰等报道MRI诊断急性前交叉韧带损伤的敏感性为91.5%,准确性为93.6%。MRI具有极高的敏感性和特异性,故被认为是前交叉韧带损伤后影像学检查的“金标准”。
 
治疗
      目前,不管是前交叉韧带急性断裂还是陈旧断裂,诊断明确者多主张尽早手术治疗,除止点撕脱骨折需进行骨折复位固定外,韧带断裂的手术还是进行前交叉韧带重建。
      既往的关节外重建技术以及韧带缝合临床效果不佳已经很少有人采用。切开手术创伤大,恢复慢,随着关节镜技术的发展,关节镜下微创前交叉韧带重建成为主流。现在大部分临床医师采用的前交叉韧带重建方式为单束重建术,即股骨一个骨道,胫骨一个骨道来重建前交叉韧带。临床疗效证明,关节镜下微创前交叉韧带重建创伤小,恢复快,临床效果很好。重建材料多种多样,大致分为3种:①自体材料,如骨-髌腱-骨复合物、半腱肌和股薄肌腱、股四头肌腱等。②同种异体移植物,如异体骨-髌腱-骨复合物、异体胫前肌腱,异体跟腱骨复合物、异体半腱肌腱等。应用同种异体移植物重建前交叉韧带的手术技术及操作与应用自体移植物重建一样,移植物的清理与准备也与自体移植物相同,省略了取腱步骤,手术会更快,此外它还避免了取腱对患者的不利影响,尤其对于翻修与复合损伤的患者有更多的优势。③人工材料,在临床上的应用仍不多.
             
 
术后康复】 
       关节镜下前交叉韧带单束重建康复指导:术后需要支具保护,早期即可开始踝泵练习,股四头肌、腘绳肌肌力练习,急性创伤期过后开始膝关节屈曲功能练习及负重练习。术后3月时可以去除夹板保护,屈膝基本正常。术后4个月开始逐渐恢复日常生活各项活动、强化肌力及关节稳定、逐渐恢复运动。此期间重建的韧带尚不足够坚固,故练习应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全,必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。术后7个月后开始逐渐恢复运动或剧烈活动,强化肌力及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。通过测试,患健关节活动度达正常,肌力达健侧85%以上,则可完全恢复运动。
    
 

作者:苟凌云 来源:关节骨病科 发布时间:2009年03月12日
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